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从《伤寒论》方剂变化探讨虚性寒饮的治疗

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-08-14
水饮是指人体内水液运行输布障碍所导致的病理产物。张仲景《伤寒论》中治水饮之法或以健脾,或以宣肺,或以燥湿,或以利水,或以温阳等,邪同而治异,然其中之不同则因疾病是一个动态发展的过程,所处疾病阶段不同故治疗不尽相同。本文就水饮的产生及《伤寒论》中治疗水饮之方五苓散、茯苓甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、理中汤、附子理中汤、真武汤、四逆汤分析如何动态辨证论治水饮。
 
水饮产生的机理
 
“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”(《素问·经脉别论》)此阐述了饮食水谷入于胃后,在胃纳脾运的作用下化生为水谷精微,经脾气为胃行其津液,中央土以灌四傍且上归于肺,经肺的宣发肃降,通过三焦腠理、经络、血脉,这一纹理网络系统来敷布,其间有心阳温煦,肾水气化,肺气宣降,肝升调达,脾运升清,胃纳降浊,水谷精微才可以正常的运转输布。若水津输布正常则为水谷精微以濡养五脏六腑,四肢九窍,若水运失司则化为水饮而为害。因脾胃为水谷化生之源,即亦为水饮之化源,故治疗时应注意截断邪气的来源,治病求于本,但亦有先治其标后治其本之时,因邪正的盛衰而定,若脾胃尚未至虚则以健脾祛邪为主,若脾胃已虚则应权衡扶正祛邪的比重及先后。
 
水饮的治疗层次
 
在《素问·水热穴论》中载到“肾者,胃之关也,关门不利,则聚水而从其类也”,此云肾为胃的关口,若肾失其职则可致聚水之病。而脾胃本身就为水液代谢的一个关口,脾胃互为表里,且以膜相连,同属仓廪之官,主司“转味而入出者也”(《素问·六节藏象论》)。脾胃同为土家,虽有阳土阴土之别,但脾主为胃行其津液,二者在水液运行上相辅相成,共为关口。故人体水液通调的两个关口,一个是胃一个是肾,若水饮内作则应着重从二脏调理。
 
若脾胃气机不畅,但中气仍足,则水饮之邪当从中焦脾胃而治,疏调气机,脾胃升降正常则邪自去。若中气已伤、饮邪不盛可用健脾运胃之品,健运阳气将饮运化于内变为正常的水谷精微,通过肺气布散全身发挥濡润之功。若饮邪略盛,则可采用“间者并行”(《素问·标本病传论篇》)即扶正祛邪并行之法。助中焦运化的同时配伍芳化、燥化、风化之品将饮邪消于内。若饮邪过盛则应在扶正的同时祛除水饮以助阳运,阳气通达病邪自除。正如叶天士所云“通阳不在温,而在利小便”,邪去阳通。
 
若阳气虚损累及元阳,则应在调治脾胃的同时调治肾,在利邪水的同时加以温肾助阳之品,以冀“温精化气”将邪水化为正常之水液。若元阳大亏,阴寒内盛,则应采用“甚者独行”(《素问·标本病传论篇》)的治则,先以回阳救逆。若饮水内停,阳气亏虚虽较重但以阳气阻遏为主,则应去其阻遏,展布气机,先利去邪水。
 
水饮的动态辨治
 
这一系列治水方剂的变化,由五苓散胃气仍在,水饮内盛到茯苓甘草汤脾气稍虚,水饮内留,到甘草干姜茯苓白术汤脾气虚,寒湿内生,到理中汤脾阳虚寒湿内泛,到附子理中汤脾肾阳虚兼有寒湿,再由附子理中汤发展为两个方向,若寒湿进一步加重,则选用真武汤温阳化气行水,若阳虚进一步加重,则应回阳救急,方选四逆汤。此为水饮的动态辨证之路,若能尽早抓住病机,对症治疗,则可防止邪耗正气。以下就几个方剂来探讨水饮由实到虚的辨治之路。
 
五苓散汤证
 
“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”五苓散证由于水饮阻于体内,脾气未虚,尚能与之抗衡,但脾气散精不足,故而渴欲饮水,水入则吐因此时中气与邪相争,虽未虚但无暇运化水液,恐其入而为邪,胃气仍足,故将之吐出以扶正。“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”脐下悸动,吐涎沫,癫眩为水饮上下攻窜所致,故而可知五苓散证的病机为脾气未虚,水饮内盛。
 
五苓散方由猪苓十八铢,泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两组成,方中泽泻量最大,功以消水邪,助脾运,《药性赋》云“泽泻利水通淋而补阴不足”,《神农本草经》载泽泻“消水”,可知泽泻不仅可以利水于体外,亦可消水于内以补阴,化水于无形。猪苓甘平“利水道”(《神农本草经》)以佐泽泻,白术苦温健脾,助脾阳燥饮于内,茯苓“利小便”(《神农本草经》)淡渗利饮于下,“积阴之下必有伏阳”水饮内盛阻遏阳气通达,两阳不相续接,桂枝辛温以通阳化气起伏阳,兼佐祛邪,全方以利水为主,除去饮邪,兼以通阳健脾,助脾胃运化,此时胃气仍在,故以祛邪为主,但仍佐以苓术顾护中气,防止祛邪伤正。
 
茯苓甘草汤证
 
若在五苓散证的基础上失治误治,或延误病情,或情志不遂、饮食劳倦等,损伤脾胃之气,则可发展为茯苓甘草汤证,“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。”在五苓散证的基础上脾气与饮争渐甚,损伤脾气,脾调集四肢之脾气与邪斗,“四肢者诸阳之本也”(《素问·阳明脉解篇》)四肢失去温煦,阳气不达而致厥,饮邪趁脾之虚由脾络达心,而致心下悸。可知茯苓甘草汤证的病机为脾气稍虚,水饮内留。
 
茯苓甘草汤方由茯苓二两,桂枝二两,炙甘草一两,生姜三两组成,方中以茯苓健脾利饮,生姜三两为君以温散水气,通“饮厥”,桂枝通阳利水气,有“病痰饮者当以温药和之”之意,且观仲景治悸之法多以桂枝温心阳平悸动,加入炙甘草诚因此时脾胃中气已虚,故以炙甘草“坚筋骨,长肌肉,倍力”(《神农本草经》)甘平补脾气,固守于中,方中桂枝甘草2:1,与桂枝甘草汤比例相同,二药相伍一以温振心阳,防止邪侵,二以补火助土,补心火助脾阳,佐助脾气抗邪。全方未有大剂利水之品,仅以生姜散之,茯苓利之,桂以温之通之,甘草补之护之,在脾虚有饮时,健脾利饮散饮以散为主兼以扶中。
 
甘姜苓术汤证
 
若在茯苓甘草汤的基础上加重,饮邪进一步耗伤脾阳,脾阳失煦,寒饮内留,脾阳虚与寒饮并重则可发展为甘姜苓术汤证,“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘草干姜茯苓白术汤主之。”若在茯苓甘草汤脾气抗邪,脾气渐虚的基础上气损及阳,寒饮浸淫,饮性重浊而致体重,饮渍四肢,阳气不运亦可体重,水性趋下,且肾为水藏,同气相求,侵及肾之外府而为腰中冷,腰以下冷痛,如坐水中,小便自利,脾气虚损,劳则气耗,身劳则气失固摄而汗出,衣里冷湿,形如水状,“太阴不迁正,即云雨失令,万物枯焦……大腹水肿”(《素问·本病论》)脾为太阴主大腹,寒饮侵袭脾腹则腹重如带五千钱。故甘姜苓术汤的病机为脾阳虚与寒饮并重。
 
甘草干姜茯苓白术汤方由甘草二两,白术二两,干姜四两,茯苓四两组成,方中茯苓四两以利小便,去体内之寒饮,白术苦温,功主“风寒湿痹”(《神农本草经》)可去表里之水饮,主治“死肌”“止汗”(《神农本草经》)而脾主肌肉,故白术可助脾气,去肌表之水饮,苓术相伍,茯苓去在下在内在脏在腑之水饮,白术健脾燥饮,佐茯苓达肌表以去表之寒饮。甘草二两干姜四两为甘草干姜汤,干姜辛温温中,甘草甘平坚筋骨长肌肉倍力,二药相伍,辛以温化,甘以补精,辛甘化阳,温精化气,温中复阳,此乃脾虚兼有寒饮,以苓术合剂去水邪,干姜温运助脾阳,兼以散寒,甘草以补中气,扶正祛邪温阳兼备。
 
理中汤证分析
 
若在甘姜苓术汤的基础上进一步耗伤脾阳,则发展为理中汤证,“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之。宜理中丸。”方后注“腹中未热,益至三四丸,然不及汤”此云理中汤药力雄于理中丸,因“汤者,荡也,去急病用之。丸者,缓也,舒缓而用之。”虽剂型不同,但病机相同。大病瘥后,正气亏虚,阳虚不化饮而喜唾,大病正虚难以自复故久而不了了,正虚难以骤补,故以理中丸缓缓温补后天脾胃之气,以腹中热为知,原文中阳虚不化饮与寒饮伤阳,阳气虚为主,二者始虽不同,终则相同,均为阳气虚为主兼有寒饮,故理同。
 
理中汤方由人参、干姜、炙甘草、白术各三两组成,此与苓姜甘术汤相比更虚几分,故此方偏补,方以人参“补五藏”(《神农本草经》)味甘色黄更益脾气,干姜温中散寒饮,炙甘草补中倍气,二药由甘草干姜汤变化剂量而来,干姜由四两变为三两,甘草由二两变为三两,加重了补脾气的力度,白术苦温燥饮,且可治“死肌”功以健补脾气,此为脾阳虚惫兼以寒饮,以脾阳虚为主,且脾阳虚可进一步加重寒饮内生,故方以温培中气为主,截断邪之来源,化饮为辅,冀阳复脾运饮自除。
 
附子理中汤证
 
附子理中汤由理中汤加附子组成,此由理中汤进一步发展而来,若脾阳虚寒饮未解则寒饮进一步伤阳,可由第一个关口脾胃伤及第二个关口肾,寒饮及肾,肾中坎阳为一身阳气之根,“五藏之阳非此不能发”(《景岳全书》)饮邪伤阳,且阻滞肾阳宣畅之路,少阴阳气渐虚,故在理中汤温助脾阳的基础上加附子以破阴回阳,温助肾阳蒸腾气化,升发调达。
 
真武汤证
 
若在伤及少阴的基础上水饮更重则发展为真武汤证,“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”阳虚水犯,饮水流行,上攻则心下悸,头眩,外犯筋脉四肢而身瞤动,振振欲擗地,诸症均由水邪攻冲所致。“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”条文开头冠以少阴病,则必符合少阴病提纲条文“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”其阳虚可知,“二三日不已,至四五日”说明阳气亏虚已有一段时日,肾阳不助脾阳而致腹痛,阳失气化而小便不利,阳虚饮停故四肢沉重疼痛,自下利,饮邪攻窜脏腑经络故可见或咳,或小便利,或下利,或呕。故此时虽有少阴阳气亏虚,但应以水饮之标为主,采用祛邪兼以扶正,方选真武汤以温阳化气行水。
 
方中茯苓三两,芍药三两,生姜三两,白术二两,附子一枚,苓芍均有利小便之功,以去水气,生姜温中散水邪,白术健脾苦温燥饮于内,且与茯苓相伍,去内外之水饮,附子以温坎阳,助火源,温阳利水并行,调理气分、血分、水分。
 
四逆汤证
 
若在伤及少阴之阳的基础上进一步伤阳则发展为四逆汤证,“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”少阴阳虚失于鼓荡血脉则脉沉,此时阳气虚馁倍于寒饮,急需回阳,则应采取“甚者独行”的原则先给予温阳回阳之品,恐阳伤不复,处以四逆汤。
 
方中甘草二两,干姜一两半,生附子一枚,甘草甘缓,防止生附子太过霸道耗伤阳气,且可补中倍力,干姜辛温助阳,守而不走,附子回阳救逆,补火助阳,走而不守,干姜与附子相伍,一个走而不守一个守而不走,散收相合以助回阳,且干姜重于温中,附子重于温肾,先后天之阳同时培补以助五藏。
 
由五苓散、茯苓甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、理中汤、附子理中汤、真武汤、四逆汤这一水饮动态辨治之路,笔者仅用几个经方以举例说明,并不拘泥于何方,且水饮的动态发展过程可能处于两方之间的一个过渡阶段,或偏于某一方,如此则可两方化裁治之,或另择良方,明于理而不拘于技。水饮一病,病机复杂,变化莫测,临床应“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。(曹璐畅)

来源:中国中医报
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